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邮编：650221
电话：0871-65132629 | 0871-68510100
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姓 名 |
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学号 |
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院（系） |
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专 业 |
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年 级 |
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班 级 |
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应修总学分 |
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已修总学分 |
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未修学分 |
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延长时间 |
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联系电话 |
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需修读课程 |
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家庭地址 |
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原 因 |
学生签名： 年 月 日 |
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院（系） 意见 |
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教务处 意见 |
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备注 |
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填表说明：此表一式四份，审批完毕后，学生本人一份，就读院（系）一份，教务处备案一份，学生处一份。
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